TITRE : INFECTIONS HEMATOGENES D’ORIGINE DENTAIRE

 

(Plus d’informations dans la Revue de Stomatologie et de Chirurgie maxillo-faciale, dans laquelle l’article est publié : Rev Stomatol Chir maxillofac, 2002, 103,1: 26-29.)

 

 

 

RESUME :

A la lumière d’un cas clinique rare, l’étiologie et le traitement des infections hématogènes d’origine dentaire sont discutés de manière exhaustive.

Le potentiel infectieux à distance des nombreux germes présents dans la cavité buccale est suspecté depuis longtemps et le mécanisme de cette dissémination est maintenant expliqué.

Différents facteurs tels l’existence d’une périodontite apicale, le nombre d’extractions dentaires ou le temps opératoire, vont influencer le risque de bactériémie.

En plus de la « classique » endocardite infectieuse, existe un risque d’abcès cérébral, de méningite, d’abcès pulmonaire ou hépatique,… et même, selon certains auteurs, de maladie thrombotique coronaire.

Nous soulignons l’importance de connaître ces complications rares, suite à une « banale » infection dentaire et la meilleure attitude à adopter pour les prévenir.

 

MOTS-CLE :

infection focale

abcès cérébral

infection dentaire

 

 

 

ABSTRACT :

Systemic diseases caused by oral microorganisms are suspected for a long time and the possible mecanism of spreading is well known.

Different factors as the presence of a periodontal disease, the number of dental extractions or the during of the surgical time will influence the risk of bacteriemia.

Infectious endocarditis is « classic », but there is some other potential problems as brain abscess, meningitis, pulmonary or hepatic abscess,… and even, for some authors, a risk of thrombotic heart disease.

It is important to keep in mind that some of focal infections are possible complications of dental (or buccal) infection. The prevention treatment must be known.

 

KEY-WORDS :

focal infection, dental

brain abscess

INTRODUCTION :

La prévention antibiotique nécessaire pour les patients à risque d’endocardite infectieuse est reconnue par tous et largement appliquée bien que le schéma d’antibioprophylaxie soit souvent sujet à controverse.

A la lumière d’un cas clinique rare, nous attirons l’attention sur l’existence de foyers infectieux touchant divers organes, à partir d’un foyer primaire dentaire.

Si il faut bien reconnaître que ces complications sont rares, leur morbidité voire mortalité potentielle est bien réelle et ne doit pas être sous-estimée.

Nous rappelons l’incidence de ces complications en fonction des organes les plus touchés et nous proposons l’attitude qui nous semble la meilleure pour les prévenir.

 

CAS CLINIQUE :

Le petit L.D., âgé de 11 ans, est hospitalisé pour exploration de signes méningés.  Une première ponction lombaire plaide  en faveur d’une méningite virale. Une ponction lombaire de contrôle, quelques jours plus tard, ramène cette fois un liquide « eau de riz » ayant les caractéristiques d’une méningite bactérienne. Un scanner cérébral  montre un volumineux abcès temporal gauche de 5 cm de diamètre (figure 1).

L’examen neurologique était normal, à l’exception d’une discrète asymétrie faciale au dépend de la droite et un très léger plan inférieur du coté droit à l’épreuve du serment. Le jeune patient présentait également une hypertension artérielle modérée et une bradycardie relative.

Une trépano-ponction permet de ramener 40 cm3 de pus contenant de nombreux streptocoques bêta-hémolytiques sensibles à la pénicilline (Streptococcus intermedius).

Tous les signes cliniques ont régressé sous fortes doses de pénicilline.

La recherche de l’origine de l’infection n’a mis en évidence qu’un foyer buccal où l’on retrouvait de nombreuses caries profondes, de la gingivite et des signes d’alvéolites.

Malgré des extractions et soins dentaires rapidement programmés sous anesthésie générale, le scanner de contrôle, après 3 semaines, ne montra pas d’amélioration. Le diamètre de l’abcès avait même augmenté. Une intervention neurochirurgicale d’exérèse complète de cet abcès, coque comprise, a permis de guérir définitivement cet enfant, sans aucune séquelle neurologique.

L’examen anatomo-pathologique  était compatible avec une infection à streptocoque ou staphylocoque ; en coloration usuelle, aucun germe n’a été décelé.

 

DISCUSSION

En 1891, Miller souligne le premier que la cavité buccale peut être la source d’infection focale.

Historiquement, la notion d’infection focale d’origine buccale apparaît avec Miller en 1891, et Billings en 1912, qui tente de démontrer un lien entre des cas d’arthrite  chronique et une infection orale [1].

La théorie de Van Velzen [1,2], reprise par d’autres auteurs par la suite,  suggère trois mécanismes possibles responsables des foyers à distance :

  1. Soit l’infection métastatique ; où  le foyer secondaire est causé par la colonisation à distance d’un terrain favorable au développement des germes présents dans le foyer primaire ; généralement chez un individu  fragilisé.
  2. Soit un foyer métastatique du aux toxines microbiennes ; ici se sont les exo – ou endotoxines  libérées par les microorganismes qui provoquent des réactions plaquettaires, et peuvent entraîner un infarcissement tissulaire.
  3. Soit une inflammation métastatique due au traumatisme immunologique ; où les antigènes solubles libérés entraînent la formation de complexes immuns se déposant dans les tissus.

La forme clinique la plus rencontrée est sans conteste l’endocardite infectieuse. On estime, aux USA, que l’incidence est comprise entre 0,16 et 5,4 cas d’endocardite infectieuse pour 1000 admissions hospitalières (selon les études et l’hôpital considérés[3]).

Si cette pathologie touchait précédemment la population jeune, elle semble maintenant se rencontrer plus fréquemment chez les individus d’âge moyen ; et 1/3 des cas ne présenterait pas de facteurs prédisposants.

Dans 1,3 % des cas, un traitement dentaire dans le mois précédent a été réalisé et le lien de cause à effet a été démontré ou hautement suspecté.

En plus d’une prédisposition, le risque de foyer secondaire, pour l’endocardite infectieuse  comme pour les autres localisations, est lié à l’importance de la bactériémie [2,4].

Un simple brossage peut déjà provoquer une bactériémie significative.

Pour les extractions, ce risque est nettement plus important si l’indication d’extraire est inflammatoire  (78.1%) et principalement en cas de périodontite apicale (76.2%). Le nombre d’extractions et la durée de l’intervention influencent aussi le risque de bactériémie, qui atteint 100% pour plus de 15 extractions réalisées dans le même temps opératoire, ou pour une intervention dépassant 100 minutes, quel que soit le nombre de dents extraites [5].

Ce risque augmente également avec l’âge  et l’affaiblissement progressif de l’immunité [5], mais ne varie pas significativement en fonction du sexe. La perte de plus de 50 ml de sang serait également un facteur de bactériémie.

En ce qui concerne plus précisément l’abcès cérébral d’origine hématogène, différentes études montrent une fréquence accrue dans les territoires frontaux, pariétaux ou fronto-pariétaux, souvent associée à une résistance accrue aux antibiotiques [6].

L’incidence générale des abcès cérébraux est d’environ 1 / 100 000,  augmentée en présence d’une malformation cardiaque cyanogène [7];  Brewer a répertorié, sur 60 cas étudiés, quatre dont l’origine est dentaire, soit 6,6 % [2].

Une méningite accompagne parfois l’abcès cérébral et peut être le premier signe clinique décelé. Dans 0,3 à 2,4 % des cas, Streptococcus viridans est le germe incriminé [8], principal germe oral responsable de bactériémie [9].

Signalons également, même s’il ne s’agit pas spécifiquement d’une infection focale, que depuis quelques années, des études démontrent un lien entre l’existence  de foyers oraux (principalement périodontaux) et un risque accru de maladie thrombotique coronaire [6,7,10]. Le mécanisme semble être une élévation du taux plasmatique de fibrinogène et du nombre de globules blancs, sous l’action de toxines ou autres facteurs bactériens.

Indépendamment du risque d’endocardite infectieuse, le taux de prostaglandines ainsi que l’agrégation plaquettaire seraient augmentés.

Le tableau I reprend, de façon non exhaustive, des formes cliniques d’infection à distance  due à un foyer dentaire.

 

  • Endocardite infectieuse
  • Abcès céré bral [17]
  • Méningite [17]
  • Maladie coronaire [18]
  • Arthralgies [10]
  • Abcès hépatique
  • Thrombose du sinus caverneux [7]
  • Choc septique, CIVD [8,11,20]
  • Abcès pulmonaire [2]

 

 

Tableau I

 

Prouver le lien de cause à effet entre le foyer oral et le foyer secondaire, et prévenir efficacement ces infections  rares mais parfois fatales est très difficile.

En ce qui concerne le type de germes [11,12] (Tableau II),  rappelons d’abord la variété de la flore buccale puisque l’on retrouve environs 150 germes différents dans les périodontites apicales et 350 dans les poches parodontales [2], représentant  10 7   à 10 8   germes principalement anaérobies[6,7,13,14].

GERMES INCRIMINES

 

  Endocardites infectieuses :                                     Abcès  cérébral :

 - Streptocoque viridans                                                    Coques Gram + :

  - Staphylocoque doré                                      Streptocoque mutans, S. milleri,

  - Staphylocoque coagulase négatif                 S. intermedius, Staphylocoque doré

  - Autres streptocoques                                    Staphylocoque epidermidis

  - Bacilles Gram  négatif                                                   Bacilles Gram + :

  - Coxiella Burnetti                                           Actinomyces meyeri, A. odontolyticus

  - Champignons                                                 A. Israelii

                                                                                                Bacilles Gram - :

                                                                     A. actinomycetemcomitans

                                                                             Prevotella melaninogenicus,

                                                                             Pr. oralis,  F. nucleatum

                                                                                       

Tableau II

 

Les germes de loin les plus fréquents isolés dans les bactériémies post-extractions sont d’ailleurs anaérobies.

Le Streptococcus viridans reste le germe le plus présent dans la cavité buccale [9], responsable  auparavant de 90 % des endocardites infectieuses. Actuellement, son implication dans les infections hématogènes se réduit à 35-50% des cas, l’identification des germes s’étant affinée et  les infections nosocomiales en constante augmentation étant plus fréquemment mises en cause. Les autres germes responsables sont le Staphylocoque doré, d’autres streptocoques ou des bacilles gram négatif.

Dans les abcès cérébraux d’origine dentaire, les germes  retrouvés peuvent être plus rares que  les classiques streptocoques et staphylocoques [2,5,15,16]. Dans quelques cas, Escherichia coli a été incriminé.

L’attitude thérapeutique sera adaptée cas par cas, en fonction de l’antibiogramme et du tissu infecté [3]. Le thiamphénicol peut être retenu pour son excellente pénétration dans le  tissu cérébral.

En cas de suspicion d’infection secondaire à distance par voie hématogène, un examen stomatologique  approfondi est indispensable, pour éviter tout retard dans l’instauration du traitement.

Pour la prévention, il est difficile de proposer un schéma efficace  et d’emploi facile pour toutes les infections possibles par autant de germes différents, excepté pour l’endocardite infectieuse : la tendance actuelle est  d’administrer une  seule dose préopératoire [3,19].

L’amoxicilline reste l’antibiotique de choix, à raison de 2 grammes per os, 1 heure avant l’intervention. En cas d’allergie à la pénicilline chez un patient non hospitalisé, la clindamycine  (600mg P.O.) ou la pristinamycine  (1 g P.O.) sont préconisées ;  pour les interventions sous anesthésie générale, la vancomycine (1 g I.V. en 60 minutes) ou la teicoplanine (400 mg I.V.D.) sera injectée dans l’heure précédant l’intervention.

CONCLUSION :

L’origine dentaire de foyers infectieux secondaires reste controversée.

La morbidité et la mortalité potentielle des infections hématogènes d’origine dentaire est bien réelle. Malgré la controverse, une mise au point stomatologique est toujours indiquée.

La prophylaxie n’est pas envisageable dans tous les cas. Il est primordial de sensibiliser surtout  les patients à risque infectieux accru, au maintien d’une bonne hygiène bucco-dentaire et à l’asepsie.

 

 

 

Dr Y. GILON
LEGENDES

Figure 1 : CT Scan préopératoire révélant la présence du volumineux abcès temporal gauche (grand diamètre 5cm).

Tableau I : formes cliniques, par incidence décroissante, d’infection à distance  due à un foyer dentaire.

Tableau II : germes incriminés dans les infections hématogènes les plus fréquentes d’origine dentaire.

 

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